De la historia del desarrollo de la Telemedicina podemos extraer, entre otras, dos conclusiones en cuanto a su evolución. En primer lugar, desde el principio se vio la necesidad y los beneficios que podía aportar a la atención sanitaria y, en segundo lugar, sus mayores avances han corrido paralelos a los de la tecnología.

A modo de anécdota, un ejemplo de lo primero lo podemos encontrar en la revista ‘La Electricidad’, donde en el año 1890 se describía brevemente el estetoteléfono o estetófono, desarrollado por Mr. Lowth, de Chicago, del que se dice que “(...) se pueden distinguir los diversos ruidos que sirven de base en la auscultación, a distancias de más de 600 millas (...)” y que “fácilmente se comprenderán los útiles servicios que puede prestar a la medicina la auscultación a distancia, posible desde hoy con el mencionado aparato”.

Para constatar lo segundo basta con repasar las diferentes etapas que la Telemedicina ha recorrido en los últimos años, donde la confluencia de desarrollos tecnológicos permitía la aparición de nuevas soluciones.

En concreto, la llamada primera era de la Telemedicina se caracterizaba por el desarrollo de experiencias piloto aisladas, que principalmente buscaban demostrar que la tecnología servía para diferentes actos médicos. Por ejemplo, las líneas RDSI, junto con la aparición de monitores y digitalizadores específicos para radiología (y posteriormente la radiología digital), contribuyeron al desarrollo de la telerradiología que hoy en día está plenamente integrada en los sistemas de salud. Posteriormente, la aparición de redes de comunicaciones de banda ancha, que abrían la puerta a la transmisión de vídeo en tiempo real, permitió sesiones de especialidades como telesiquiatría.

La segunda era, que se inició durante la década de los 90 del siglo XX, se caracterizó porque las actuaciones empezaron a abandonar el escenario puramente sanitario para intentar llevar los servicios al entorno del paciente, tanto en su domicilio, como en su lugar de trabajo o de ocio. Este cambio de paradigma, se apoyó en nuevos avances tecnológicos: las redes de banda ancha en el hogar, el desarrollo de sensores y, en último término, la telefonía móvil digital. Gracias a ellos, se desarrollaron nuevas herramientas, como la telemonitorización. Los objetivos en esta segunda era ya no consistían en poner a disposición del profesional la información que necesitase para desarrollar su labor asistencial allá donde se encontrase, sino que se ponía el foco en objetivos “menos tecnológicos y más asistenciales”: mejorar la calidad de vida del paciente, evitar reingresos, demostrar que los nuevos servicios son económicamente más eficientes, etc.

De la Telemedicina a la Salud Digital

El desarrollo de la Telemedicina nos lleva a lo que se llama la tercera era en la que el propio concepto también ha evolucionado, ampliándose al de Salud Digital o Salud Conectada y que se apoya principalmente en los datos. La importancia de los datos se ha hecho patente en los último tiempos; en la actualidad vivimos en lo que se ha venido en llamar el cuarto paradigma científico para la obtención de conocimiento: tras el primero, consistente en la observación de los fenómenos naturales; el segundo, en el que a través del método científico se deducen leyes y modelos generalizando las observaciones; y el tercero, en el que se simulan numéricamente fenómenos complejos; el cuarto paradigma busca nuevos descubrimiento analizando la ingente cantidad de datos que se generan.

Evidentemente, la Telemedicina no es ajena a esta tendencia y de nuevo son los avances tecnológicos los que permiten acometer nuevas soluciones en este campo: la posibilidad de contar con nuevos datos gracias al desarrollo de sensores cada vez más sensibles, precisos y menos invasivos; su disponibilidad y accesibilidad debido a la globalidad de las redes y los mecanismos de normalización e interoperabilidad; y la posibilidad de analizarlos por medio de nuevos algoritmos y el desarrollo de capacidades de computación de alto rendimiento.

A este respecto, existe en el mercado una gran cantidad de sensores integrados en dispositivos llevables o vestibles (wearables, en inglés) que, de forma no invasiva, recogen una variedad de datos (fisiológicos, de actividad, ambientales, de localización, etc). Se encuentran llevables específicamente diseñados para su uso médico, es decir, que sus resultados son suficientemente precisos y están evaluados para que los profesionales sanitarios puedan confiar en ellos; pero también pueden tener utilidad los diseñados para la práctica deportiva, para entretenimiento, o como elementos para juegos.

Tipos de wearables existentes en el mercado

Hacer una clasificación de los llevables disponibles puede ser complicado, pues la mayoría de ellos son multipropósito y no solo contienen sensores para un único dato, sino que son capaces de recoger varios parámetros, por lo que quizá sea más útil repasar el tipo de sensores que se encuentran actualmente en el mercado.

En concreto, en la actualidad podemos encontar el Acelerómetro, que mide aceleraciones relacionadas con cambios de movimiento, por lo que combinándolos en los ejes geométricos son capaces de monitorizar el movimiento y detectar comportamientos anómalos y caídas. Pueden utilizarse también para medir la calidad del sueño. Igualmente, existen llevables de actividad electrodérmica, que miden la conductancia de la piel para deducir la actividad del sistema nervioso simpático, lo que puede usarse para evaluar el estado psicofisiológico del paciente. En conjunción con otras variables, como la temperatura y el ritmo cardiaco, puede servir para medir el nivel de dolor.

Por su parte, el Altímetro miden la altura a la que se hallan y sus datos pueden utilizarse para calcular el gasto energético durante el ejercicio de una persona; mientras que los llevables de contracción muscular miden la contracción muscular y son una alternativa al EMG.

Otros dispositivos llevables son los de deformación de tejidos (sensores que se incorporan en tejidos y son capaces de medir la deformación del mismo y que se pueden usar en aplicaciones en las que es necesario monitorizar cómo y cuánto se mueve un miembro); ECG, que registra las señales eléctricas del corazón; EEG, que mide la actividad cerebral por medio de electrodos situados sobre el cráneo; EMG, que aporta datos sobre la actividad muscular; y EOG, que mide movimientos oculares y puede usarse para evaluar la calidad del sueño.

En la misma línea, otros dispositivos que se encuentran ahora en el mercado afectan a la medición de luz ambiental, a través de sensores que detectan la cantidad de luz que hay en el ambiente, en diferentes rangos de frecuencia y que pueden usarse para calcular los ritmos de actividad y sueño de una persona y deducir el estado del ritmo circadiano; Giróscopos, que miden la orientación; GPS, que proporcionan la localización utilizando el sistema satelital (suficiente para exteriores pero no para interiores); humedad, dispositivos que registran la humedad relativa del aire y que se aplican en situaciones en las que este parámetro es importante para la salud y permiten actuar para variar la misma y llevarla dentro de rangos adecuados; oxímetro, que mide la saturación de oxígeno en sangre; y podómetro, que cuenta el número de pasos y es útil para medir la actividad de una persona. En conjunción con otros sensores, como los de altitud o con sistemas de posicionamiento geográfico puede servir para calcular el gasto energético durante la marcha.

No se pueden olvidar, asimismo, otro tipo de dispositivos, como los de presión arterial, ya que además de los habituales medidores basados en manguitos de presión, también los hay basados en plestimografía que miden cambios de presión y volumen y son capaces de medir la presión arterial de forma continua; pulsímetro, que proporciona una lectura continua del ritmo cardiaco; termómetro, que puede medir la temperatura, tanto del ambiente, como del cuerpo o de un fluido determinado; transpiración, que registra el grado de sudoración de una persona; umbral de láctico, responsable de medir la saturación de oxígeno muscular de forma continua para conocer la respuesta muscular al ejercicio físico; y respiración, capaces de dar datos sobre la ventilación pulmonar.

¿Por dónde pasa el futuro de los wearables?

El futuro de los llevables se presenta muy interesante. El foco en el desarrollo de los mismos ha pasado de estar en la medida de magnitudes físicas a incluir biosensores (aquellos que incorporan un elemento biológico -encimas, anticuerpos, ácidos nucleicos o incluso células- para el reconocimiento de lo que se desea medir) para la detección de compuestos químicos que permitan evaluar el estado de la salud de una persona. Utilizan como medio para la detección fluidos corporales y, con el objetivo de ser lo menos invasivos posible, se centran en el sudor, la saliva, las lágrimas y el líquido intersticial.

En concreto, el sudor contiene metabolitos, electrolitos, proteínas y otros elementos y puede obtenerse en cualquier zona de la piel, por lo que los dispositivos pueden adaptarse sin mayor problema en tejidos, relojes, bandas, pulseras, etc. Su obtención es relativamente sencilla, tanto de forma natural (calor, ejercicio) como inducida (iontoforesis) pero la concentración de la sustancia objetivo puede ser complicada de medir al ser muy dependiente de la cantidad de sudor presente. Por ello se estudia medir conjuntamente otras magnitudes, como temperatura, luz y movimiento.

Por su parte, el líquido intersticial se encuentra rodeando a las células dérmicas, a las que proporciona nutrientes, por lo que su medición también puede hacerse en cualquier lugar de la piel. Al igual que el sudor, contiene metabolitos, electrolitos y proteínas pero, a diferencia de aquel, para medir la concentración de estas sustancias deben extraerse a la superficie de la piel pues el líquido intersticial no sale al exterior. La tecnología que se emplea para hacerlo es la iontoforesis inversa, consistente en hacer circular una pequeña corriente entre dos electrodos situados en la piel para hacer que los iones presentes fluyan hacia ellos. Este mecanismo puede producir molestias, por lo que se está ensayando el uso de bio-tatuajes con los electrodos y los reactivos impresos, de manera que se reduce la corriente necesaria. También se usarían en conjunción con otros sensores para poder contrarrestar la incertidumbre asociada con la eficiencia del proceso de extracción.

Mientras, la lágrima contiene proteínas, péptidos, lípidos, metabolitos y electrolitos y, además, la concentración en la que estos aparecen tiene una correlación muy estrecha con la que aparece en la sangre. La gran ventaja del análisis del líquido lacrimal frente a los anteriormente vistos es que su accesibilidad es continua, no siendo necesario el uso de procedimientos electroquímicos para obtenerlo aunque es necesario diferenciar entre las lágrimas secretadas habitualmente para lubricar el ojo con las producidas emocionalmente. Su lugar de acceso, el globo ocular, impone restricciones en el diseño de los dispositivos. Los ensayos de lentes de contacto capaces de monitorizar la concentración de glucosa están muy avanzados y se está estudiando también la detección de otros compuestos.

Para terminar, en la saliva están presentes metabolitos, encimas, hormonas, proteínas e incluso microorganismos. Se utiliza habitualmente para la detección de, entre otras cosas, drogas. El reto en este caso consiste en la monitorización continuada, lo que implica colocar y mantener un dispositivo en la cavidad oral. Aunque se podrían insertar sensores en dientes protésicos, las molestias que implicaría hacen que se estén probando otras opciones, como protectores bucales o materiales flexibles que se pueden adherir a los dientes de forma sencilla y poco invasiva.

Aunque la mayoría de estos dispositivos no ha pasado al mercado, muchos se encuentran en fase de estudios clínicos para determinar su funcionalidad y eficacia por lo que es previsible que comiencen a estar disponibles en un futuro cercano.

Retos en la protección y gestión de datos

Por último, cabe destacar que son varios los retos y problemas que en la aplicación de los llevables a la Telemedicina hay que afrontar, desde la protección de datos a la gestión adecuada de los mismos, pasando por la conectividad e interoperabilidad de los dispositivos. En este sentido, la Sociedad Española de Informática de la Salud, desde sus distintos órganos, está trabajando para aportar soluciones. Como ejemplos más directos se pueden apuntar los siguientes, la SEIS ha llevado a cabo iniciativas como el Foro de Seguridad y Protección de Datos de Salud, una reunión que celebra anualmente en febrero y en la que, entre otros, se trata sobre cómo proteger la intimidad de las personas que utilizan llevables que exportan datos; y el Foro de interoperabilidad en Salud, una reunión anual que se celebra en abril y en la que se debate sobre soluciones a la interoperabilidad de sistemas y dispositivos en salud.

Asimismo, la SEIS ha creado recientemente el Foro de Profesionalismo en Informática de la Salud, con el que pretende contribuir a la solución de la que se ha calificado como “profesión oculta” en nuestro país. Mientras en Estados Unidos se define la Informática de la Salud como “el campo interdisciplinar que estudia y persigue los usos efectivos de los datos biomédicos, la información y el conocimiento para la investigación científica, la resolución de problemas y la toma de decisiones, motivados por los esfuerzos para mejorar la salud humana”, en España no hay estándares establecidos de competencias y no existen requisitos formales para los profesionales en este ámbito (certificación o acreditación), tampoco hay itinerarios formativos o profesionales o una carrera profesional con una estructura salarial estabilizada.

Para terminar, la SEIS ha eleborado también el informe “La Explotación de Grandes Fuentes de Datos en el Sistema Nacional de Salud”, dentro del convenio marco para impulsar la transformación digital del SNS, firmado con el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.